- 1 -

Précisez d'abord s'il vous plait
si vous complétez ce formulaire pour vous-même (don individuel)
ou pour votre groupe (5 bijoux minimum, un seul paiement et une seule adresse de livraison)

- 2 -

Indiquez s'il vous plait
le nombre de PENDENTIFS de chaque catégorie (voix, métal et finition)

Les frais d'expédition par la Poste régulière sont déjà inclus
et aucune taxe n'est incluse ni ne sera ajoutée.

- 3 -

Indiquez s'il vous plait
le nombre de BROCHES de chaque catégorie (voix, métal et finition)

Les frais d'expédition par la Poste régulière sont déjà inclus
et aucune taxe n'est incluse ni ne sera ajoutée.

- 4 -

Calculez s'il vous plait les montants ($CND) de votre don personnel
ou ceux des dons regroupés par votre chorale (ensemble, orchestre, classe, etc.)

Si vous devez effectuer votre don en Euros ou dans une autre devise que le $CND, veuillez s'il vous plait l'indiquer sur ce formulaire, dans la zone 6-D. Nous communiquerons avec vous par courriel à ce sujet.

- 5 -

Complétez s'il vous plait
à titre personnel ou au nom de votre groupe
chacun des champs requis ci-dessous

Détenteur-trice de la carte

Carte VISA  | MASTER CARD |    Numéro

Date d'expiration: mm / aaaa

- 6 -

DON PAR CHÈQUE / MANDAT
fait à l'ordre de la Fondation Luminescence Inc

Veuillez inscrire au verso de votre chèque / mandat...
a) Dons regroupés : le nom du groupe ET le numéro de téléphone indiqués sur ce formulaire
b) Don personnel : votre numéro de téléphone

DON PAR CARTE DE CRÉDIT PAR LA POSTE
Une photocopie de la carte de crédit utilisée jointe à ce formulaire serait appréciée

Vérifiez attentivement votre formulaire et le total de votre don
et cliquez une seule fois s'il vous plait sur le bouton ENVOYER.
Ce formulaire nous parviendra automatiquement par courriel
et vous serez alors ramené(e) à la section « Modalités ».

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MÉTAL	FINI	SOPRANO	ALTO	TENOR	BASSE
ARGENT .925	mat + brillant
ARGENT .925	brillant

ARGENT .925 PLAQUÉ D'OR 24K	mat + brillant
ARGENT .925 PLAQUÉ D'OR 24K	brillant

OR JAUNE 10K	mat + brillant
OR JAUNE 10K	brillant

OR JAUNE 14K	mat + brillant
OR JAUNE 14K	brillant

OR JAUNE 18K	mat + brillant
OR JAUNE 18K	brillant

MÉTAL	FINI	SOPRANO	ALTO	TENOR	BASSE
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OR JAUNE 14K	brillant

OR JAUNE 18K	mat + brillant
OR JAUNE 18K	brillant

Selon : les montants indiqués	SOPRANO	ALTO	TENOR	BASSE
TOTAL DES PENDENTIFS

TOTAL DES BROCHES

TOTAL DE CHAQUE MODÈLE

TOTAL DES 4 MODÈLES

BIJOUX SUPPLÉMENTAIRES s'il y a lieu : 1 par 5 dons regroupés

Frais de livraison par XPressPost si désiré

GRAND TOTAL : votre chèque, mandat bancaire ou carte de crédit

Si vous devez effectuer votre don en Euros ou dans une autre devise que le $CND, veuillez s'il vous plait l'indiquer sur ce formulaire, dans la zone 6-D. Nous communiquerons avec vous par courriel à ce sujet.

Vos prénom et nom
Nom du groupe s'il y a lieu chorale, classe, orchestre, ensemble, etc.
L'adresse de livraison complète numéro, rue, appartement, ville et code postal
Votre numéro de téléphone Obligatoire pour les dons regroupés
Votre adresse courriel (nécessaire)

Cochez avec précision s'il vous plait
FORMULAIRE EN LIGNE DON PAR CARTE DE CRÉDIT
FORMULAIRE EN LIGNE DON PAR CHÈQUE/MANDAT BANCAIRE PAR LA POSTE Inscrire le nom du groupe et votre numéro de téléphone au verso du chèque/mandat.
FORMULAIRE PAR LA POSTE DON PAR CARTE DE CRÉDIT
FORMULAIRE PAR LA POSTE DON PAR CHÈQUE/MANDAT BANCAIRE PAR LA POSTE Inscrire le nom du groupe et votre numéro de téléphone au verso du chèque/mandat
FORMULAIRE ATTACHÉ PAR COURRIEL DON PAR CARTE DE CRÉDIT
FORMULAIRE ATTACHÉ PAR COURRIEL DON PAR CHÈQUE/MANDAT BANCAIRE PAR LA POSTE Inscrire le nom du groupe et votre numéro de téléphone au verso du chèque/mandat
Détenteur-trice de la carte Carte VISA \| MASTER CARD \| Numéro Date d'expiration: mm / aaaa

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